【文章：高雄律師 ｜ 謹禾法律事務所】

【沙門氏菌食物中毒 ｜ 關於食品安全衛生管理法】

最近天氣熱，吃冰成了消暑首選!

不過近期新聞就有間剉冰店上了新聞，吃剉冰的客人有23人食物中毒，腹瀉、發燒、身體不適樣樣來，老闆急的親上火線道歉...

這讓小編想起107年嘉義發生豆奶攤研究生食物中毒死亡的案子…食物中毒有時候很可怕，到底事情是怎麼發生的?
就讓我們來瞭解法院的調查及後來判決的結果！

【食物中毒實際案例】

研究生A於107年偕同研究所同學前往豆奶攤消費用餐，研究生A點用蔬菜沙拉三明治、豆漿紅茶及裹生蛋汁之「法國吐司」為主餐，並由晚班店長負責實際製作研究生A點用之「法國吐司」餐點，研究生A於返回學生宿舍後，有嘔吐、腹瀉、發燒等不適之食品中毒等情況，後來同學竟發現研究生A倒臥在地已無生命跡象，經解剖送驗後，呈沙門氏菌之陽性反應，並因此引發代謝性衰竭及敗血性休克而死亡。
 

經過調查發現，豆奶攤員工在調配「法國吐司」原料之生蛋汁製程中，發生蛋殼掉落裝蛋液之鋼盆內徒手逕行撿起、且生蛋汁長時間處於室溫狀態、重複留用剩餘生蛋汁等行為，導致員工製作「法國吐司」或其他使用生蛋汁之餐點時，增加生蛋汁污染與滋生沙門氏菌之風險，加上豆奶攤又未建立並落實員工烹調餐點之標準作業流程，減少因烹調時間不足導致蛋汁未熟，細菌殘存之可能性，
並有造成蛋汁或雞蛋製品因未經充份加熱殘留細菌，致烹飪器具或設備或其他餐點交叉污染之風險，產生足以導致食品中毒群聚事件無法想像其不存在之高風險，並導致客人至豆奶攤食用店內供應受沙門氏菌污染之生蛋汁調配之「法國吐司」餐點及因雞蛋製品未充份加熱導致細菌殘存交叉污染之其他餐點後，陸續發生嘔吐、腹瀉、頭昏、胃痛、腹痛、噁心等食物中毒症狀，並分別至各就診醫院就醫接受治療。

【食物中毒由醫院發現疑似集體食物中毒通報】

因豆奶攤客人分別前往嘉義基督教醫院就醫接受治療，嘉義基督教醫院發覺疑為集體食品中毒事件主動向嘉義縣政府衛生局通報，嘉義縣政府衛生局稽查人員同時接獲多起民眾通報檢舉，乃分別多日持續派員前往豆奶攤內執行現場稽查，並向中央主管機關衛生福利部疾病管制署申請流行病學調查支援，衛生福利部疾病管制署啟動流行病學調查，調查結論認定「沙門氏菌」為病因物質，「法式吐司」為原因食品，豆奶攤裹生蛋汁之烹調方式與發病具統計上顯著相關。

【食物中毒法院怎麼判】

▓調查報告──病因物質判定為沙門氏菌

依據監視器畫面，豆奶攤員工在打蛋過程中，曾有蛋殼掉落於蛋汁中並被員工撿起的情形。且員工有將當日早班未用完之生蛋汁倒入塑膠袋中並冷藏，於晚班再將這些剩餘生蛋汁倒入容器內繼續使用之情形。

衛生福利部疾病管制署的「2018年嘉義縣嘉義豆奶攤民雄店食品中毒事件調查報告」指出：

「本次腹瀉群聚，經流行病學調查研判為食品中毒群聚案件，原因食品依流行病學調查結果研判為法式吐司，病因物質判定為沙門氏菌。裹生蛋汁之烹調方式與發病達統計上顯著相關。而生蛋汁製程中曾發生蛋殼掉落被撿起、生蛋汁長時間處於室溫、重複留用剩餘生蛋汁等情形，因此可能增加生蛋汁污染與滋生沙門氏菌的風險。建議業者製作此類使用生蛋汁的餐點時，應避免上述情形或考慮使用減菌液蛋，降低沙門氏菌可能污染蛋汁的風險，剩餘生蛋汁亦避免留用。此外，此次調查雖無法辨別法式吐司裹上之生蛋汁是否已充份加熱，仍建議店家應制定並落實員工烹調的標準作業流程，減少因烹調時間不足導致蛋汁未熟，細菌殘存的可能性。」等情。

▓鑑定人醫師表示──這些沙門氏菌都來自於同一個來源

沙門氏菌是食品中毒事件常見細菌，但有非常多種，我們在做這個調查時，有做脈衝電泳細菌基因型比對，原則上就是用脈衝電泳的方式把細菌做一些切割，有點類似指紋的概念，這樣比對起來，發現這一些人的細菌都是同一個血清型，代表有很高的可能性這一些沙門氏菌都來自於同一個來源。

沙門氏菌感染一定是吃進來的，其來源是否同一是流行病學調查的目的，報告最後結論認定最有可能來源就是這家餐廳的餐點，為何這些人在相當近時間全部得到了同樣一個來源細菌，我們用流行病學調查方式嘗試找出可能的原因食品。這19位個案檢出沙門氏菌感染，比對都是同一來源，他們分別在不同店家吃出同一來源沙門氏菌之機會是微乎其微。我們調查時會特別詢問有無外食，探究有無共同交集，很明顯這些個案共同交集就是豆奶攤這一個餐廳，個案住的範圍散布在嘉義縣市，如果在嘉義縣市有大範圍細菌傳播，就不會只出現有去豆奶攤吃東西的個案，而是在沒有去吃的個案也會發生同樣現象，但我們沒有發現這樣的情形。

▓證人證述──「法國吐司」為本件食品中毒事件之原因食品

被害人研究生A食用之餐點包含豆奶攤沾有蛋液煎過之「法國吐司」。而法式吐司及法國吐司兩者之區別，均係吐司兩面沾生蛋汁製作而成，主要為內餡之差別，前者為內夾美乃滋、小黃瓜等內餡，後者為塗抹果醬，未夾其他內餡。因均係沾生蛋汁後加熱製作之食品，所遭受污染沙門氏菌之生蛋汁之風險完全相同，被害人研究生A既食用豆奶攤內生蛋汁所調配製成之「法國吐司」餐點，且身體各部位檢體檢出之沙門氏菌菌株與其他被害人糞便檢體菌株為同一血清型，同行之同學證述並未與研究生A共享餐食，同行之同學事後亦無出現食物中毒症狀，足認被害人研究生A所受沙門氏菌感染與其在豆奶攤內食用沾染生蛋汁之「法國吐司」餐點具有相當因果關係，此餐點與流行病學調查結果研判為原因食品之「法式吐司」遭受生蛋汁污染之風險完全相同，故認定豆奶攤所調配、販賣裹生蛋汁之「法國吐司」為本件食品中毒事件之原因食品甚明。

▓行政機關現場稽查──製作餐點流程及供餐環境顯未完全符合衛生良好規範

稽查發現，生蛋汁並非全程經冷藏保存，長期置於室溫環境上會產生變化，沾染生蛋汁之吐司在煎台上煎，吐司側邊或內部所吸收之蛋汁因無法直接接觸煎台面，是否已達到高溫烹煮，是否有充份及足夠時間加熱不明。

進行現場稽查，仍發現有：食材未離地置放、食材管理不良、製作餐點有交叉污染、冷凍庫旁發現病媒、煎台打蛋處下方仍有殘留蛋汁，清潔及消毒工作未完善等諸多衛生上缺失事項，可見豆奶攤人員製作餐點流程及供餐環境顯未完全符合衛生良好規範

▓哪些人應承擔責任──豆奶攤的負責人、執行長、晚班店長有過失

豆奶攤獨資之負責人：負責綜理店內各項業務。

豆奶攤之執行長：
負責進貨廠商篩選、人員進用及教育訓練等業務，亦實際綜理店內各項事務，其等均為豆奶攤之管理階層並已經營早餐店供餐多年，對於製作餐點環境衛生維護之重要性，及食材未妥善處理可能遭受細菌感染致生食品中毒事件，應有認識，並對消費者負有防免損害發生之保證義務，亦以製作餐點供消費者食用為業務之人。

豆奶攤晚班店長：
於擔任晚班店長之表定工作時間內皆為實際負責餐點之製作、供應及其他員工任務分配、監督等工作之人，亦為從事業務之人。

豆奶攤的負責人、執行長、晚班店長既屬食品安全衛生管理法第3 條所定義之「食品業者」，自應主動了解食品安全衛生管理相關法規定並確實加以遵守，於製作、販賣使用生蛋汁之餐點或雞蛋類製品時，本即負有不得檢出「病原性沙門氏菌」或因此認定屬於造成食品中毒病因之義務。

豆奶攤的負責人：
對於該店全部事務具有經營管理權，對於員工負有指揮、監督及管理之責。對於所供應之餐點製作應避免病原菌，以維護食用安全，應克盡監督、注意之高度義務，對於食用含有病原菌食品即有可能對食用人之安全發生危害，不得諉為不知，自立於防止他人使用病原性生物導致食物中毒之保證人地位（作為義務）。

豆奶攤的執行長：
負責召集通知包含豆奶攤在內之各店店長定期至總店開會，並每次均有出席開會，實際上有綜理各店各項事務之權，對各店之狀況得以了解、掌握，而具有一般管理權之人，以豆奶攤而言，亦有人事任免及調動權，也會檢查食材存放、衛生清潔等問題，係店長報告及督導長討論之主要對象，實際上綜理店內各項事務，未盡監督與管理之責，並未建立食品衛生安全控管機制，以致店內員工仍持續使用受污染生蛋汁製作餐點及因未充份加熱細菌殘留而交叉污染之其他餐點予顧客食用。

豆奶攤的負責人、執行長：
兩人未建立並落實員工關於含雞蛋類餐點之標準烹調作業流程，均難謂無疏懈之處，不得僅以該二人未實際製作餐點即認得以規避食品業者維護食品安全之責任，否則食品安全衛生管理法之規定無異形同虛設，個人得以獨享商業利潤，卻將維護食品衛生安全所有義務與責任之風險，均全歸由現場製作食品之員工及消費之顧客自行承擔。其等客觀上均負有防止結果發生之義務，亦同無不能注意之情事。

豆奶攤晚班店長：
在表定工作時間內負責排班及員工指導，為現場對於員工具有監督權限之人員，對於現場狀況可以掌握，並親自製作顧客及被害人研究生Ａ食用之餐點，甚且，依上開監視器畫面可知，該員工多次於晚班時間內調配生蛋汁過程中不符合良好衛生規範準則，對於員工製作餐點之原料準備，未善盡監督、管理之責，仍有違反注意義務之過失，且客觀上同無不能注意之情事，亦應負過失之責。

豆奶攤的負責人、執行長、晚班店長，原應注意食品如染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因者，不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列之義務，且對於員工應盡防護說明及教導義務，竟疏未注意監督、防免，而任由員工親自調配、販賣檢出含有沙門氏菌之法國吐司之食品或其他餐點予被害人，致客人食用後發生沙門氏菌食物中毒現象，而危害客人身體健康，豆奶攤的負責人、執行長、晚班店長具有過失，自均難免除其過失責任。

▓構成要件—已達足以危害人體健康之實害結果

沙門氏菌在雞蛋類食品是常見的細菌，必須進行有效保存與安全品質管理，以降低感染沙門氏菌之患病風險，生蛋汁本身可能產生病原菌，如再以放置常溫、重複留用、交叉污染等不當方式與流程，加速病原菌孳生繁衍之進程，將對人體消化系統、內份泌系統及排泄系統等產生危害，並影響身體健康，食品業者將受沙門氏菌污染之生蛋汁製作餐點供消費者食用，導致消費者暴露於可能對人體消化系統、內分泌系統及排泄系統產生危害之危險中，可能因大量病原菌孳生進入人體，而引發嘔吐、腹痛、腹瀉等腸胃炎、神經症狀、食物過敏甚至休克，甚至危及生命之敗血症等危險，所為已有發生實害之高度蓋然性，且該段時期食用豆奶攤餐點之消費者，共有49人均有因發燒、嘔吐、腹痛、腹瀉等腸胃炎症狀之就醫紀錄，實際上已造成人體罹患疾病等健康受損之實害，縱人體器官或細胞因沙門氏菌受損或造成傷害，其後因代謝或停止攝取等因素可逐漸復原，亦不能認沙門氏菌食物中毒不致危害人體健康，因此，豆奶攤的負責人、執行長、晚班店長的行為已達足以危害人體健康之實害結果，已該當於食品安全衛生管理法第49條第2 項後段「致危害人體健康」之構成要件。

▓法院判決──違反食品衛生管理規定致危害人體健康罪

豆奶攤的負責人、執行長、晚班店長過失犯食品安全衛生管理法第四十九條第二項之違反食品衛生管理規定致危害人體健康罪

【食物中毒的法律規定】

▓食品安全衛生管理法第15條

食品或食品添加物有下列情形之一者，
不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列：
一、變質或腐敗。
二、未成熟而有害人體健康。
三、有毒或含有害人體健康之物質或異物。
四、染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因。
五、殘留農藥或動物用藥含量超過安全容許量。
六、受原子塵或放射能污染，其含量超過安全容許量。
七、攙偽或假冒。
八、逾有效日期。
九、從未於國內供作飲食且未經證明為無害人體健康。
十、添加未經中央主管機關許可之添加物。

▓食品安全衛生管理法第44條

有下列行為之一者，處新臺幣 6 萬元以上 2 億元以下罰鍰；
情節重大者，並得命其歇業、停業一定期間、
廢止其公司、商業、工廠之全部或部份登記事項，或食品業者之登錄；
經廢止登錄者，一年內不得再申請重新登錄：
一、違反第8條第1項或第2 項規定，經命其限期改正，屆期不改正。
二、違反第 15 條第 1 項、第 4 項或第 16 條規定。
三、經主管機關依第52條第2 項規定，命其回收、銷毀而不遵行。
四、違反中央主管機關依第54條第1 項所為禁止其製造、販賣、    輸入或輸出之公告。
前項罰鍰之裁罰標準，由中央主管機關定之。　

▓食品安全衛生管理法第49條

有第15條第1項第3款、第7款、第10款或第16條第1款行為者，
處7年以下有期徒刑，得併科新臺幣8千萬元以下罰金。
情節輕微者，處5年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣8百萬元以下罰金。
有第 44 條至前條行為，情節重大足以危害人體健康之虞者，
處7年以下有期徒刑，得併科新臺幣8千萬元以下罰金；
致危害人體健康者，處1年以上7年以下有期徒刑，得併科新臺幣1 億元以下罰金。
犯前項之罪，
因而致人於死者，處無期徒刑或7 年以上有期徒刑，得併科新臺幣2億元以下罰金；
致重傷者，處3年以上10年以下有期徒刑，得併科新臺幣1億5千萬元以下罰金。
因過失犯第1 項、第2項之罪者，處2年以下有期徒刑、拘役或科新臺幣6 百萬元以下罰金。
法人之代表人、法人或自然人之代理人、受僱人或其他從業人員，
因執行業務犯第 1 項至第 3 項之罪者，
除處罰其行為人外，對該法人或自然人科以各該項十倍以下之罰金。
科罰金時，應審酌刑法第 58 條規定。

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